sinregas

Ficha de Cadastro:

Baixe o formulário para preenchimento manual clicando no botão abaixo.

Proposta de Admissao.pdf

Baixe o formulário para ficha de inscrição de beneficiário clicando no botão abaixo.

Ficha de Inscrição de Beneficiários.pdf

Abaixo disponibilizamos para sua consulta , os seguintes itens:

Manual de Orientação.pdf Guia de Leitura Contratual.pdf Contrato.pdf

Atenção! Campos com * são obrigatórios.

CONTRATANTE

Razão Social:

Nome Fantasia:

CNPJ:

Inscrição Estadual:

Inscrição Municipal:

CNAE:

Ramo de Atividade:

ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA

Rua/Av:

Numero:

Complemento:

Bairro:

CEP:

Cidade:

UF:

Telefone 1:

Telefone 2:

Celular:

Pessoa para Contato:

Setor / Função:

E-mail:

ENDEREÇO PARA FATURAS

Rua/Av:

Numero:

Complemento:

Bairro:

CEP:

Cidade:

UF:

E-mail:

QUALIFICAÇÃO DAS PESSOAS QUE ASSINAM PELA CONTRATANTE

Qualificação 1

Nome:

Documento de Identificação:

Orgão emissor:

UF:

CPF:

Nacionalidade:

Estado Civil:

Profissão:

Cargo na Empresa:

Qualificação 2

Nome:

Documento de Identificação:

Orgão emissor:

UF:

CPF:

Nacionalidade:

Estado Civil:

Profissão:

Cargo na Empresa:

Qualificação 3

Nome:

Documento de Identificação:

Orgão emissor:

UF:

CPF:

Nacionalidade:

Estado Civil:

Profissão:

Cargo na Empresa:

REPRESENTANTE DE VENDAS

Razão Social:

CNPJ:

Dados do Vendedor:

CONDIÇÃO PARA MANUTENÇÃO DO PLANO

	Contratos com até 29 (vinte e nove) beneficiários: Fica definido que o número mínimo para a manutenção do contrato será de 4 (quatro) beneficiários.
	Contratos com 30 (trinta) beneficiários ou mais: Fica definido que o número mínimo para manutenção do contrato será de 30 (trinta) beneficiários.

MÓDULO OPCIONAL (CONTRATO ACESSÓRIO)

A Contratante declara estar de acordo com todas as condições estabelecidas nos módulos opcionais e termos aditivos optados abaixo,
cujo teor é de seu inteiro conhecimento e cujas condições aceitas sem ressalva ou restrição:

SIM

NÃO

Contrato acessório para parcelamento de atos complementares com faturamento através da Contratante.

CONTRAPRESTAÇÕES PECUNIÁRIAS

a) Este contrato vigorará na modalidade de pré-pagamento.

b) Os valores cobrados abaixo, serão reajustados de acordo com os critérios estabelecidos no Contrato de mesmo número.

Valores

Mensalidade

Taxa de adesão

Datas para pagamentos

1ª Mensalidade

2ª Mensalidade

Movimentação Cad.

Dia de cada mês

SIM

NÃO

Carência de 30 (trinta) dias para utilização.

A data de pagamento da 2ª mensalidade não pode ultrapassar 35 dias da data de pagamento da 1ª mensalidade.
Quando a data de movimentação cadastral coincidir com sábados, domingos e feriados, a movimentação deverá ser realizada no último dia útil que antecede.

Empresa de Grupo?
NÂO	SIM	Qual?

Empresa tinha Plano Odontológico?
NÂO	SIM	Qual?

Ficha de Cadastro:

CONTRATANTE

ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA

ENDEREÇO PARA FATURAS

QUALIFICAÇÃO DAS PESSOAS QUE ASSINAM PELA CONTRATANTE

REPRESENTANTE DE VENDAS

CONDIÇÃO PARA MANUTENÇÃO DO PLANO

MÓDULO OPCIONAL (CONTRATO ACESSÓRIO)

CONTRAPRESTAÇÕES PECUNIÁRIAS

INFORMAÇÕES ADICIONAIS

PARTICIPAÇÃO NO PLANO CONTRATADO

EMPRESAS DO GRUPO

RESPONSAVEL PELO CONTRATO

TESTEMUNHA DO CONTRATO

ATENDIMENTO/LOCALIZAÇÃO

Telefone:

Endereço:

A empresa possui plano de saude?
NÃO	SIM	Qual?